جراحی گوش

جراحی گوش

می خواهیم در مورد جنبه های بالینی بیماری های گوش صحبت کنیم و این که در چه صورت به جراحی گوش منجر می شود .

ناهنجاری های مادرزادی

لاله گوش علاوه بر تنوع زیاد به لحاظ موقعیت ، اندازه و شکل ، ناهنجاری های بد شکل کننده متعددی نیز دارد طبقه بندی بد شکلی های لاله گوش ( بر حسب میزان فزاینده شدت )، خلاصه ای از این دیسپلازی های مادرزادی را در اختیار می گذارد که عبارتست از :

• دیسپلازی درجه یک : بد شکلی خفیف مانند گوش برجسته ، ماکروشیا ، بدشکلی اسکافویید ، بدشکلی لبول و بدشکلی فنجانی
• دیسپلازی درجه دو : برخی از ویژگی های ساختمانی یک لاله گوش سالم وجود دارند .مانند میکروشیا درجه یک و دو ، گوش فنجانی
• دیسپلازی درجه سه : فقدان یک ساختار طبیعی لاله گوش

جراحی گوش

گوش خفاشی در جراحی گوش

این یکی از شایع ترین ناهنجاری هایی بد شکل کننده است .علت آن اغلب موارد هیپرتروفی یا خمیدگی بیش از حد غضروف  کونکا ، یا عدم چین خوردگی لاله گوش بر اثر رشد ناکافی یا فقدان آنتی هلیکس است .

درمان : فضای کونکایی عمقی اصلاح می شود و یک آنتی هلیکس پلاستی انجام می گیرد .زاویه بین لاله گوش و سر به میزان بهینه ۳۰ درجه و زاویه اسکافوکونکال به ۹۰ درجه کاهش داده می شود .جراحی را باید در سنین پیش دبستانی انجام داد .

فیستول های مادرزادی گوش و ضمایم آن در جراحی گوش

این ها معمولاً در جلوی لاله گوش قرار دارند این ضایعات ناشی  از بسته شدن ناکامل اولین شکاف برانشیال یا الحاق ناکامل بخش های مختلف لاله گوش هستند .بر حسب جایگاه و مجاورات رویانی سه دسته ضایعه قابل افتراق هستند :

• فیستول های جلوی لاله گوش در بین گوشه دهان و تراگوس
• فیستول هایی که در جلوی هلیکس بالا رونده آغاز و به مجرای شنوایی ختم می شوند ، یا در پایین زاویه فک به صورت یک فیستول هیوماندیبولار به طرف خارج باز می شوند .
• یک فیستول کوچک یا حفره فرو رفته که هر بخشی از لاله گوش را ممکن است درگیر کند .

درمان : درمان جراحی و برداشتن ضایعه است که باید با دقت کافی برای آسیب ندیدن غده پاروتید یا عصب صوتی همراه باشد .

جراحی گوش

جراحی های ترمیمی بر روی لاله گوش

اقدامات ترمیمی بر روی لاله گوش به لحاظ دشواری متفاوت هستند .اصلاح بدشکلی لاله گوش از نظر یک جراح با تجربه کار نسبتاً ساده ای است و می تواند به نتایج کاملاً رضایت بخشی بی انجامد .با این حال ترمیم کل لاله گوش یکی از دشوارترین اهداف در جراحی پلاستیک این ناحیه می باشد.

آشنایی کامل جراح با شیوه های پیوند پوست و غضروف یک پیش نیاز برای موفقیت این اقدام ترمیمی به حساب می آید .غضروف دنده یک منبع مناسب برای گرافت است و ابزارهای تخصصی برای شکل دهی به گراف ضروری هستند .جراحی مرحله ای لازم می باشد .جراحی بازنگرانه ممکن است لازم باشد .تامین پوست برای ایجاد لاله گوش جدید کار آسانی نیست و به بازسازی فلپ های چرخشی و لغزشی از گردن و از رستنگاه مو نیاز دارد .در موارد دشوار  می توان از پروتز ها به عنوان یک روش جایگزین بهره گرفت .نحوه ترمیم مجرای شنوایی و دستگاه هدایت کننده صدا در مبحث مربوط به ناهنجاری های گوش میانی خواهد آمد .

التهاب گوش خارجی در جراحی گوش

التهاب غیر اختصاصی که شامل التهاب باکتریایی یا قارچی پوست مجرای شنوایی خارجی ، با یا بدون التهاب پرده صماخ

تظاهرات بالینی التهاب گوش خارجی عبارتست از :

• تورم پوست مجرای شنوایی همراه با ترشح روان و اغلب بد بو
• پرده صماخ اغلب قابل رویت نیست ( به دلیل جا به جایی مجرای شنوایی )
• انباشت مواد زائد در مجرای شنوایی وجود دارد .
• بخش غضروفی مجرا دردناک است .
• محدودیت دردناک مفصل گیجگاهی – فکی سمت ضایعه وجود دارد .
• در موارد شدید ، عقده های لنفاوی خلف لاله گوشی منطقه ای ممکن است به حدی بزرگ و حساس به لمس شوند که شرایط بالینی شباهت زیادی به ماستوییدیت کاذب داشته باشد.

جراحی گوش

مرحله التهابی مزمن عبارتست از :

• مجرای شنوایی گشاد و اپی تلیوم ناحیه آتروفیک و تفلس های خشک اپیدرم تجمع می یابند.
• خارش شدیدی وجود دارد که موجب خراشیدگی ناحیه توسط بیمار می گردد .در پی آن سوار شدن عفونت روی می دهد که با درماتیت حاد با یا بدون پری کندریت همراه است .

تومورها در جراحی گوش

تومور های به دسته های تومورهای  خوش خیم ، تومورهای پیش بدخیم و بدخیم طبقه بندی می شوند .

تومورهای خوش خیم

این ها عبارتند از اتروم خلف لاله گوش ، کلویید سیکاتریسه ، همانژیوم و انفانژیوم ، تومورهای درمویید ، فیبروم ، پاپیلوم ، کراتوم ، لیپومها و خال ها .

درمان : درمان مشتمل است بر رزکسون تومور .تومورهای مجرای شنوایی عبارتند از : هیپروستوز که بر اثر تحریک ضریع ایجاد می شود و به رشد استخوانی همراه با تنگی مجرا می انجامد و اگزوستوز که این یک تومور استخوانی حقیقی برخاسته از مراکز استخوان ساز در حلقه صماخی است .این تومور را فقط وقتی باید خارج کرد که باعث استنوز شود .کندرودرماتیت ندولاریس سیرکامسکریپتا هلیسیس موجب تشکیل گره های دردناک بر روی گوش می شود که باید آن را از یک ضایعه پیش بدخیم افتراق داد به این ترتیب که هنگام وارد آوردن فشار درد شدیدی احساس میشود .

تومورهای پیش بدخیم و بدخیم

به طور کلی شامل :

• تلاش برای درمان درآوردن یک جسم خارجی با فورسپس ساده
• ممکن است جسم خارجی را به عمق بیشتری بفرستند و با پاره کردن پرده صماخ موجب گسیختگی استخوانچه و آسیب به کانال صورتی شود ، جسم خارجی را می توان بدون خطر برای بیمار به راحتی با استفاده از یک قلاب و تحت هدایت اتوسکوپ یا میکروسکوپ درآورد .

ضایعات پیش بدخیم

ضایعات پیش بدخیم دراغلب موارد به سمت کارسینوم حقیقی پیشرفت می کنند و لذا همراه باید آن ها را با جراحی رادیکال درمان کرد ( همان اقدامی که در مورد یک تومور حقیقی انجام می گیرد).بیوپسی اکسیزیون توصیه نمی شود و هر تومور گوش خارجی مشکوک به بدخیمی را باید به طور کامل و با حاشیه وسیع برداشت .اساس درمان جراحی گوش است ، پرتو درمانی یا کرایو بهترین گزینه ها در رتبه بعدی هستند .

ضایعات پیش بدخیم نظیر کراتوز پیری یا بیماری بوون را باید با یک حاشیه سالم برداشت .پیگیری دوره ای ضروری است.

جراحی گوش

تومورهای بدخیم

کارسینوم سلول قاعده ای : اکسیزیون جراحی کارسینوم سلول قاعده ای در بیماری که از سایر جهات سالم است ، نقش محوری را در تعیین پیش آگهی ایفا می کند .یک جراحی دو مرحله ای روش انتخابی است .مرحله اول مشتمل است بر پوشش موقت زخم بعد از رزکسیون تومور .بعد از تائید بافت شناسی مبنی بر این که حاشیه زخم عاری از تومور است نقص را در جراحی دوم می توان پوشاند که این  ممکن است به بازسازی لاله گوش نیاز داشته باشد .در مورد تومورهای بسیار کوچک جراحی یک مرحله ای امکان پذیر است به این ترتیب که دوختن اولیه زخم بعد از تائید بافت شناسی حاشیه زخم در حین جراحی انجام می گیرد.

کارسینوم های سلول سنگفرشی کراتینیزان : این ها کارسینوم های ارتشاحی اغلب زخمی هستند در ۲۰ درصد بیماران ضایعات متاستازهای زودرسی به عقده های لنفاوی منطقه  ای می دهند .درمان انتخابی جراحی رادیکال است ، بدون آن که در نتیجه جراحی به جنبه های زیبایی توجه شود پرتو درمانی فقط در مورد آن دسته از تومورهای به قطر کمتر از ۱ سانتی متر موفقیت آمیز است که زخمی نباشند به پری کندریو ارتشاح نیافته باشند و به عقده های لنفاوی منطقه ای متاستاز نداده باشند.در تمام موارد دیگر اکسیزیون ناکامل یا کامل لاله گوش روش انتخابی است در مواردی که متاستازهای عقده های لنفاوی منطقه ای وجود دارند دیسکسیون گردن انجام می گیرد.

کارسینوم مجرای شنوایی خارجی : این سرطان در حدود ۵ درصد از کل کارسینوم های گوش را به خود اختصاص می دهد .در قیاس با تومورهای لاله گوش ، پیش آگهی نامطلوب است زیرا تشخیص دیر انجام می گیرد و تومور خیلی زود به فضای پاروتید یا گوش میانی همراه با دیسکسیون رادیکال گردن و در صورت لزوم پاروتید کتومی است .

خال پیگمانته و موارد مشکوک به ملانوم بدخیم

درمان این ضایعات اکسیزیون اولیه تومور بدون بیوپسی قلبی است .بسته به نتایج بافت شناسی ( که نشان گر وسعت و عمق تومور است ) ممکن است اکسیزیون ثانوی لازم باشد که با دیسکسیون منطقه ای گردن یا دیسکسیون رادیکال گردن و در صورت لزوم ، پاروتیدکتومی همراه می شود.به علاوه پرتو درمانی ، شیمی درمانی یا ایمنی درمانی ممکن است لازم شود .جراحی فقط هنگامی در نظر گرفته می شود که متاستازهای دوردست رد شده باشند .

جنبه های بالینی بیماری های گوش میانی و داخلی

اکثر بیماری های مزمن گوش میانی عمدتاً مبتنی بر دو اختلال عملکردی هستند : اختلال در ونتیلاسیون و التهاب گوش میانی .اختلال در ونتیلاسیون بر اثر اختلال در ونتیلاسیون بر اثر اختلال عملکرد لوله اوستاش ، مبتنی بر یک التهاب مخاطی در نازوفارنکس است که به التهاب مخاط گوش میانی می انجامد .

بیماری زایی : لوله اوستاش بنا بر یکی از عوامل زیر در هنگام بلع به طور منظم باز نمی شود .

• اختلال در عملکرد عضله کشنده کام
• تورم مخاط لوله بر اثر التهاب مزمن ساختارهای مجاور ( نظیر سینوس ها یا لوزه ها ) یا بر اثر آلرژی
• انسداد دهانه لوله بر اثر هیپرتروفی آدنوییدها ( در اطفال یا بزرگسالان )
• ارتشاح لوله توسط یک تومور بدخیم نازوفارنکس

به این ترتیب گوش میانی دیگر هوادهی نمی شود و هوای باقی مانده جذب می شود ، لذا فشار کاهش می یابد که به عنوان یک آزارنده برای مخاط گوش میانی عمل می کند.

در انسداد لوله ای کوتاه مدت ، تغییرات زیر ممکن است روی دهند :

• ادم مخاط
• تجمع مایع در گوش میانی بر اثر تراوش سرم
• سفت شدگی زنجیره استخوانچه ها که با پس رفتن پرده صماخ همراه است .

در انسداد لوله ای دراز مدت و کاهش فشار در گوش میانی ، تغییرات زیر ممکن است روی دهند :

• متاپلازی مخاط گوش میانی از سلول های اپی تلیال تخت موکوپریوستیوم به سلول های گابلت استوانه ای ، مژکدار و مولد موکوس .
• افزایش فعالیت ترشحی سلول های گابلت و آمیختن موکوس با ترانسودایی که از قبل در گوش میانی وجود دارد که موجب تشکیل اگزودای سروموسینی می شود .
• تشکیل کیست های مخاطی حاوی کلسترین .
• بخش موکوسی – مژکی که محیط انتقالی را برای پتوی موکوسی فعال سطحی تشکیل می دهند.
• بخش آنزیمی که به ویژه شامل لیزوزیم های باکتری کش و مهار کننده های پروتئاز است .
• ایمونوگلوبولین های تولید شده در محل .