جراحی بینی و سینوس

جراحی بینی و سینوس

آیا عمل جراحی بینی و سینوس به طور همزمان امکان پذیر است ؟ آیا جراحی پولیپ بینی عوارضی هم دارد ؟ آیا انحراف بینی دلیل بر سینوزیت بینی است ؟ در این مقاله در رابطه با جراحی بینی و سینوس و معاینه بالینی آن ها صحبت می کنیم . اگر شما هم دچار سینوزیت بینی هستید و یا تصمیم به جراحی بینی دارید ،بهتر است مقاله زیر را مطالعه کنید.

فضای داخل بینی را تیغه بینی  به دو حفره تقسیم می کند  که معمولا  به لحاظ ابعاد  نامساوی هستند . هر طرف را می توان  به دهلیز بینی  و خود حفره  بینی تقسیم کرد . دهلیز  بینی توسط اپیدرم  حاوی موها  و غدد سباسه پوشیده شده است . غدد سباسه  محل منشا  کورک بینی  هستند  و در نتیجه ، کورک در حفره بینی  فقط در دهلیز  می تواند  پدید آید .

دیوار داخلی دهلیز بینی ،ساختمان  حامی  بخش قدامی  تیغه غضروفی  و تیغه غشایی را محصور می کند . سقف دهلیز  توسط غضروف بالی  تشکیل می شود  که ساق داخلی  آن به  داخل ستونک  گسترش می یابد  و ساق خارجی  آن حامی دیواره خارجی دهلیز است . غضروف بالی  شکل  نوک بینی  و سوراخ های  بینی را تعیین می کند. اصلاح این  ناحیه ، اغلب بخش مهمی از رینوپلاستی یا جراحی بینی  به حساب می آید .

در جراحی بینی و سینوس دریچه بینی داخلی  یک ساختمان  بسیار مهم  از منظر  فیزیولوژیک است . این دریچه  در پیوستگاه  دهلیز و حفره  بینی  قرار دارد . این دریچه  توسط یک برجستگی  لبه قدامی  غضروف  سه گوش  بر روی  دیواره  خارجی  بینی تشکیل  شده است .  دریچه بینی  داخلی به طور  طبیعی  تنگ ترین  نقطه در  کل حفره بینی  است که آن را به یک  عامل مهم  در تنفس بینی مبدل میکند . لازم به ذکر است که حفره  بینی  از دریچه  بینی داخلی  تا سوراخ  خلفی  بینی امتداد دارد .

جراحی بینی و سینوس

ساختمان دیواره خارجی  حفره بینی

ساختمان دیواره  خارجی حفره بینی ، از دیواره  داخلی پیچیده تر  است . دیواره خارجی حاوی چندین  ساختمان است  که نقش مهمی در عملکرد  بینی و حفره بینی ایفا می کند .

• سه شاخک بینی
• درناژ سینوس های پارانازال (سینوس فرونتال  و سینوس  ماگزیلاری از طریق  سوراخ نیمه  هلالی  در مه آی میانی واقع  در بین شاخک  تحتانی  و میانی ،سینوس  اسفنویید حاوی  دهانه مربوط  به خود  در بن بست  اسفنواتموییدال است . )
• دهانه مجرای بینی –اشکی به داخل مه آی تحتانی
• مه آی فوقانی،میانی و تحتانی در پایین سه شاخک  قرار گرفته اند ،سینوس  های پارانازال  و مجرای بینی –اشکی به داخل  آنها  باز می شوند .این دهانه ها اهمیت تشخیصی و درمانی دارند .
• مه آی تحتانی واقع در بین کف بینی و انتهای شاخک تحتانی ،دهانه سینوس ندارد اما حاوی  دهانه مجرای  بینی –اشکی  تقریبا ۳ سانتی متر پشت  سوراخ بینی  خارجی و ۳ میلی متر  پشت سر شاخک تحتانی است .
• مه آی میانی در بین شاخک تحتانی و میانی ،اهمیت بالینی دارد ،زیرا بن بست فرونتال ،سلول  های اتمویید  قدامی و آنتروم ماگزیلاری به داخل آن باز می شوند .
• مه ای فوقانی در بین شاخک میانی و فوقانی ،حاوی دهانه مربوط  به سلول های اتمویید  خلفی است . دهانه اسفنویید در دیواره  قدامی سینوس اسفنویید در سطح مه آی  فوقانی قرار دارد .

حفره بینی با دو نوع اپی تلیوم پوشیده شده است :تنفسی و بویایی. اپی تلیوم در بخش  های مختلف  دستگاه تنفسی ،تنوع  مورفولوژیک نشان می دهد . اپی تلیوم  از نوع  استوانه ای مژکدار  همراه  با سلول  های گابلت  و لایه ای  از غدد  مختلط ،یک ناحیه  از سلول های  لنفویید  با مرز  مشخص  و فضا های غاری  وریدی  در شاخک  ها و اطراف دهانه ها و منافذ است .

مخاط بویایی  که الیافی  از عصب  بویایی  را دریافت می کند ،ناحیه شکاف بویایی ،صفحه غربالی ،بخشی از شاخک  فوقانی  و بخشی از تیغه  بینی مقابل  آن را  می پوشاند .

فیزیولوژی و پاتوفیزیولوژی پایه

می توان گفت بینی  هم یک اندام حسی و هم یک اندام تنفسی است . به علاوه ،بینی با فراهم  آوردن محافظت  فیزیکی و ایمونولوژیک  از محیط ، نقش مهمی برای کل بدن ایفا می کند . در نهایت ،بینی در تشکیل اصوات تکمیلی دخیل است . بینی توازنی را به همراه سایر اجزا موثر  در زیبایی چه جفت  و چه غیر  جفت نظیر ابرو ها ،گونه ها ،پیشانی و لب ها ایجاد می کند .

بینی به عنوان یک اندام بویایی

حس بویایی  انسان در مقایسه با اکثر پستانداران و حشرات ،ضعیف تر است .  معهذا این باز هم برای انسان بسیار حساس و خیلی با ارزش است . به عنوان مثال ،تنها بخشی از چشایی وظیفه  جوانه های چشایی است که می توانند فقط کیفیت های شیرین ،ترش ،شور و تلخ  را تشخیص دهند .  این حس بویایی –چشایی  بر این واقعیت استوار است ،مواد بویایی  غذا  یا نوشیدنی  در جریان بازدم  از خلال  شکاف بویایی  عبور می کنند .

بینی به عنوان  یک اندام تنفسی

در انسان ،تنها مسیر تنفسی فیزیولوژیک از طریق بینی است . تنفس  از راه  دهان غیر طبیعی  است و فقط  به عنوان یک مکمل  اورژانسی  برای تنفس بینی فعال می شود .

مخاط بینی به عنوان یک اندام محافظت کننده

بینی علاوه بر گرم کردن ،مرطوب کردن و پاک کردن هوای دمی ،یک وظیفه  محافظت کننده  بسیار کار آمد  و توان مقاومت  چند ظرفیتی  در برابر  عوامل محیطی  دارد . اساس این مکانیسم دفاعی ،دستگاه موکوسی –مژکی  است – یعنی ترکیب  عملکردی لایه ترشحی  و مژک  های اپی تلیوم تنفسی که به وسیله  آن ها ،لایه ترشحی  کولوییدی ،پیوسته از سوراخ  های قدامی  بینی  به  سمت سوراخ های خلفی رانده می شود .

جراحی بینی و سینوس

بینی به عنوان یک اندام رفلکسی

مکانیسم های رفلکسی اختصاصی بینی می توانند  در قسمت های زیر بر انگیخته   شوند :

در داخل بینی ایجاد  و بر خود بینی  اثر گذارند

در سایر قسمت های بدن ایجاد  و بر بینی  اثر گذارند .

در بینی ایجاد و بر سایر قسمت های بدن اثر گذارند .

در حقیقت چرخه بینی یک سیستم رفلکسی است  که کاملا  محدود به بینی می باشد ،اما هدف آن معلوم نیست . یک چرخه بین ۲ تا ۶ ساعت طول می کشد . اگر هر دو نیمه  حفره بینی به طور  طبیعی  باز باشند ،مجرا  به طور متناوب  تنگ و گشاد  می شود  و مقاومت  تنفسی در  هر نیمه  بینی افزایش  و کاهش می یابد

روش های معاینه بینی سینوس های پارانازال و صورت

رینوسکوپی قدامی

رینوسکوپی قدامی با استفاده  از یک اسپکولوم بینی ،یک منبع  نور قوی  و یک آینه  سر یا  لامپ سر ،فقط بعد از مشاهده  بدون ابزار انجام می گیرد در طی این روش اسپکول  به داخل دهلیز بینی برده می شود ،در حالی که تیغه  های آن  در کنار  هم قراردارند . نوک اسپکولوم  در دهلیز  بینی قدری  به طرف خارج هدایت می شود . سپس تیغه های اسپکولوم در داخل دهلیز بینی از هم باز و با انگشت سباسه  به پره بینی  تثبیت می شوند . هنگام در اوردن ،ابزار قدری  باز نگه داشته  می شود  تا از درد ناشی  از کندگی  موها پیشگیری شود .

درجریان رینوپلاستی  قدامی ،موارد زیر مشاهده می شود :

• ترسحات بینی همراه با رنگ ،کمیت و ویژگی های آن ها ،تشکیل موکوس ،چرک و دلمه
• محل ترشح غیر طبیعی
• تورم شاخک ها ،تنگی یا عریض شدگی  مه آی بینی
• ویژگی های سطح مخاطی  که  آیا مرطوب ،خشک ،صاف ،شاخی یا ناهموار است .
• وضعیت تیغه بینی و بد شکلی  های تیغه
• محل های عروق خونی اصلی
• میزان رنگدانه یا رنگ غیر طبیعی مخاط
• وجود بافت غیر طبیعی
• زخم شدگی یا پاره شدگی
• اجسام خارجی

ناحیه مهم مه ای میانی ممکن است به لحاظ اناتومی باریک و معاینه آن دشوار باشد . آن را می توان با استفاده  از یک اسپکلوم  بینی دراز Killian مشاهده  کرد ،به شرطی  که بی حسی  موضعی  مخاط بینی  انجام شده باشد .

جراحی بینی و سینوس

رینوسکوپی خلفی

رینوسکوپی  برای معاینه  بخش خلفی  حفره بینی  به کار می رود ،سوراخ  های خلفی  بینی ،انتهای  خلفی شاخک  ها ،کنار خلفی  تیغه  میانی بینی  و نازوفارنکس  شامل سقف  آن و دهانه  های لوله  اوستاش.

امروزه آندوسکوپی بینی باید بخشی  از یک اقدام  مکمل برای  هر معاینه  ارزیابی کننده  یک بیمار  گوش و حلق و بینی  باشد . این روش جای رینوسکوپی خلفی  را گرفته  و به استاندارد  طلایی برای اخذ  یافته های بینی تبدیل شده است .

موارد زیر باید در جریان رینوسکوپی خلفی مشاهده شوند

دهانه و پهنای  سوراخ های خلفی بینی

شکل انتهای خلفی شاخک  های تحتانی و میانی

جوشگاه  ها یا بد شکلی  ها در نازوفارنکس

شکل بخش خلفی تیغه میانی بینی

پولیپ های بینی

شکل دو دهانه  لوله و حفره روزن مولر

انسداد نازوفارنکس  توط آدنویید های بزرگ در اطفال

تومور های نازوفانکس

ترشحات غیر طبیعی  در سوراخ  های خلفی بینی

ویژگی های مخاط بخش  خلفی بینی  و نازوفارنکس

CT برای ارزیابی گسترش ضایعات سینوس های پارانازال  به ساختار های مجاور ، به ویژه قاعده جمجمه ،حفره مغزی ،فضای  خلف ماگزیلا و اربیت  ها به کار  می رود . همچنین در بیماران ترومایی ،CT برای ارزیابی  افتراقی  ساختار های استخوانی ارزشمند است . MRI مکمل CT برای ارزیابی بافت نرم است .

آندوسکوپی بینی

در جریان جراحی بینی و سینوس ، اصول مربوط به  سیستم  عدس های استوانه ای نخستین بار توسط دکتر پاپکینز  در سال ۱۹۵۹ به کار گرفته شد . سیستم عدسی های استولنه ای  با استوانه های شیشه ای دقیق به جای عدسی  های قدیمی کار می کند . این سیستم مزایای بسیاری نسبت  به سیستم  های عدسی  قدیمی دارد :شفافیت و کنتر است  بهتر ،زاویه دید بازتر و ارایه  تصاویری  با کوچکترین جزییات

اندیکاسیون های بالینی برای آندوسکوپی بینی

اینها  عبارتند از سینوزیت حاد، عود  کننده و مزمن ،درد سر و صورت ،نزله مزمن بینی ،خون دماغ ،انسداد مجرای اشکی ،فارنژیت و لارنژیت مزمن ،بیماری اپی فارنژیال ،اوتیت  مدیای مزمن ، هیپوسمیا و انوسمیا ،موارد مشکوک یا قطعی رینوره CSF،در آوردن جسم خارجی ،بیوپسی و اختلالات خواب .

جراحی بینی و سینوس

یافته های مخاطی طبیعی در جریان آندوسکوپی بینی

مخاط رنگ   صورتی کم رنگ و قوام مرطوب دارند . مخاط بینی پیوسته به آنتی ژن  ها یا آلرژن ها ی متعدد  از طریق  واکنش های هومورال و سلولار پاسخ می دهد . لذا رنگ ،تورم و وضعیت ترشحی مخاط ،پیوسته در معرض تغییر قرار دارند .

بیمار بدون دریافت هر گونه دارویی ،در وضعیت نشسته ،نیمه لم داده یا کاملا لم داده قرار میگیرد . اگر مخاط  دچار تورم  شدید ،آسیب پذیر  ،یا حساس  باشد ،با یک اسپری  لیدوکایین ۵ درصد و فنیل افرین ۰٫۵ درصد یا با یک پاف از تتراکایین  به علاوه اپی نفرین ،خاصیت ضد احتقانی  و بی حسی  موضعی اعمال می شود . بهتر است قبل از معاینه ،تعدادی سواب پنبه ای  را در  محلولی از  این نوع به مدت  ۵ دقیقه بخیسانیم . سواب ها باید تحت هدایت آندوسکوپی  برای پیشگیری  از آسیب  مخاطی به کار روند .

معاینه اندوسکوپ باید  از یک رهیافت  سیستماتیک پیروی کند  که در آن ،مناطق مختلف  بررسی شوند . آندوسکوپ  زاویه باز  صفر درجه ،ابزار استاندارد برای  همه معاینات  اندوسکوپیک بینی است . آندوسکوپ  های با قطر  کم  فقط در مواردی  به کار می روند  که دسترسی به دلیل انحراف شدید  بخش قدامی  تیغه بینی  یا سن کم بیمار ،محدود باشد .

تصویر برداری تشخیصی از بینی و سینوس ها

در جراحی بینی و سینوس بدون استفاده  از رادیولوژی ،تشخیص بیماری های سینوس های بینی به سختی میسر است . رادیولوژی سنتی ،در این روش رادیوگرافی بینی در نمای جانبی برای  نشان دادن شکستگی استخوان بینی  ضروری است . همچنین از آن در موارد مشکوک  به جسم خارجی  در بینی می توان استفاده کرد . رادیوگرافی ساده سینوس ،امروزه اختلاف نظر هایی درباره ارزش تشخیصی رادیوگرافی ساده سینوس وجود دارد . طرفداران رادیوگرافی ساده سینوس  معتقدند  که این  روش مناسبی  برای ارزیابی  سریع  و غیر تهاجمی  یک سوم  تحتانی  حفره بینی  و سینوس های ماگزیلای ،فرونتال ،اسفنویید و اتمویید خلفی است .

درک عملکر آناتومی سینوس  و شناسایی  و ارزیابی سینوس  فرونتال ،بن بست  فرونتال ، زائده قلابی ،انفند یبول اتموییدی ، سینوس ماگزیلاری  ،بول  اتموییدی ،سینوس جانبی ، مه آی  داخلی ،سینوس  اتموییدی  خلفی ، سینوس اسفنویید  و بن بست  اسفنویید  کمک می کند . بیماران دارای سابقه سینوزیت مزمن و عود کننده  علیرغم  درمان های غیر جراحی  مکرر ، مستقل  از یافته های  طبیعی  یا پاتولوژیک  در دیواره  خارجی بینی  و بیماران مشکوک  به ضایعات فضا گیر  اندیکاسیون های لازم می باشد .